Persoonsgegevens bestuurder

Naam *

Voornaam *

E-mailadres *

Straat + nr *

Postcode *

Gemeente *

Telefoonnummer

Geboortedatum *

Beroep *

Datum rijbewijs *

Huidige bonus/malus (indien 0 tik "nul") *

Aantal jaar dat u schadevrij rijdt *

Aantal schadegevallen in fout laatste 5 jaar (indien 0 tik "nul") *

Huidige verzekeringsmaatschappij

Kenmerken van het voertuig

Merk *

Type *
PersonenwagenLichte vracht4x4CabrioOldtimer
Vermogen in KW *

Nieuw
janee
Datum 1ste inschrijving*:

Voor omnium: factuurwaarde incl. BTW (het bedrag dat u effectief betaalde zonder aftrek oude wagen):

Voor omnium: cataloguswaarde incl. BTW & alle opties :

Aantal kilometers per jaar:

Δ